Aneurisma dell'aorta

A cura del Dott. Enrico Maria Marone

Dirigente del reparto di Chirurgia Vascolare dell'Ospedale San Raffaele di Milano.

Immaginate un tubo di gomma in cui scorre acqua. A un certo punto si rovina, non in modo omogeneo, ma soltanto in una zona ben precisa, che diventa meno resistente. Che cosa succede? La spinta costante dell'acqua fa rigonfiare la parete, formando una protuberanza. È grossomodo quel che avviene quando nell'aorta si sviluppa un aneurisma: una condizione che può essere diagnosticata soltanto con esami specifici e che può avere esito letale in caso di rottura.

Per aneurisma dell'aorta si intende la dilatazione permanente di un segmento ben delimitato dell'arteria. Viceversa, quando la dilatazione interessa tutto il decorso dell'aorta si parla di mega-arteria. Gli aneurismi che interessano il tratto addominale dell'aorta possono essere distinti in due categorie in relazione al punto in cui compaiono. Quelli "sovrarenali" sono presenti nella porzione prossimale dell'aorta addominale; quelli "sottorenali" sono localizzati più in basso, al di sotto dell'emergenza delle arterie renali. I primi sono più complessi e delicati da trattare chirurgicamente poiché durante l'intervento si deve adottare tutta una serie di accorgimenti per la protezione degli organi addominali dall'ischemia. I secondi sono leggermente meno impegnativi per il chirurgo, ma molto più diffusi nella popolazione, rappresentando circa l'80% di tutti i casi.

L'incidenza degli aneurismi dell'aorta addominale sottorenali nella popolazione è di circa 20-40 casi ogni 100mila abitanti all'anno. Un numero di per sé non trascurabile, soprattutto se si considera la gravità della patologia, che si mostra peraltro in costante aumento negli ultimi anni. Da un lato, tale incremento è in parte soltanto apparente, essendo legato anche al miglioramento delle procedure diagnostiche e al loro maggiore impiego. Dall'altro però è reale e probabilmente associato alla maggior diffusione dei fattori di rischio: aumento dell'età media, maggior incidenza della patologia aterosclerotica, dell'ipertensione e dell'ipercolesterolemia. Aumento dell'abitudine al fumo di sigaretta. Analizzando il rapporto tra uomini e donne risulta evidente che l'aneurisma dell'aorta addominale mostra una preferenza per il sesso maschile, colpito tre volte di più di quello femminile. Tra gli ultrasessantenni rappresenta infatti il 2% delle cause di morte contro lo 0,7 per cento tra le donne della stessa fascia d'età.

La gravità della patologia dipende essenzialmente dall'assenza di segnali premonitori e dall'esito rapidamente letale di un'eventuale rottura. La maggior parte delle persone che presentano un aneurisma dell'aorta ne sono assolutamente inconsapevoli. Il riscontro della dilatazione aneurismatica dell'arteria è quasi sempre occasionale e avviene generalmente durante indagini ecografiche dell'addome eseguite per valutare condizioni patologiche diverse. L'aneurisma raramente dà sintomi quali dolore o dispepsia. Il primo segnale, purtroppo tragico, consiste nella comparsa improvvisa di un dolore addominale violento nel momento in cui esso sta per rompersi o quando si è già rotto, causando una gravissima emorragia interna. A questo punto però resta pochissimo tempo per intervenire. A differenza dell'infarto, dove si è visto che intervenendo nelle prime sei ore si possono ridurre notevolmente mortalità e danni cardiaci a lungo termine, per l'aneurisma dell'aorta non esiste un "intervallo di sicurezza". Il periodo che i medici hanno per agire è molto variabile e dipende dalle caratteristiche del singolo paziente, dal tipo di rottura e dall'entità dell'emorragia che ne consegue. L'unica costante è che il tempo utile è molto scarso: il 50 per cento dei pazienti non arriva neppure in Pronto soccorso e soltanto la metà di quelli sottoposti all'intervento chirurgico in urgenza lo supera con successo. Per tale ragione è fondamentale che l'approccio sia di tipo preventivo, basato cioè su una diagnosi precoce e, in caso di elevato rischio di rottura, sul trattamento chirurgico di rimozione o esclusione dell'aneurisma dal circolo sanguigno. Benché la patologia sia molto grave però, uno screening di massa da eseguire sull'intera popolazione non è attualmente giustificato a causa dei costi troppo alti. Sarebbe invece utile tenere sotto controllo costante i soggetti a rischio e soprattutto quelli in cui è già stato evidenziato un aneurisma piccolo e poco propenso alla rottura. In particolare, dovrebbero sottoporsi ad un controllo uomini e donne con più di 65 anni, specie se fumatori, con la pressione o il colesterolo alti o con altri fattori di rischio cardiovascolare, e chi presenta una familiarità per l'aneurisma dell'aorta addominale. Una volta rilevato con l'ecografia addominale, per arrivare a una diagnosi specifica e caratterizzare l'aneurisma è necessario passare a esami più mirati e specifici, come l'ecocolordoppler dell'aorta addominale, che valuta oltre alla struttura del vaso anche le modalità di flusso del sangue al suo interno, e soprattutto la TAC spirale con ricostruzione tridimensionale dell'aneurisma e l'angiorisonanza magnetica, a tutt'oggi ritenute le due indagini più accurate per questo tipo di diagnosi. Diventa poi indispensabile la valutazione da parte del chirurgo vascolare, l'unico in grado di stabilire la necessità e i tempi dell'eventuale intervento. Aneurismi di piccole dimensioni possono essere lasciati dove si trovano e tenuti sotto controllo, ma quelli di dimensioni maggiori o con particolarmente caratteristiche devono essere assolutamente trattati. Riguardo alle dimensioni dell'aneurisma va però fatta una precisazione: se è vero che quanto è maggiore il diametro, tanto più alto è il rischio di rottura, ciò non significa che aneurismi piccoli non possano rompersi. Considerazioni sull'opportunità di intervenire basate sulla sola grandezza hanno un valore generale in termini di popolazione, ma sono poco utili nel singolo paziente, che va valutato in modo specifico. Si tende a intervenire sempre su aneurismi dell'aorta addominale con diametro superiore ai 5 cm. Questo limite è stato definito in base sia ai risultati di numerosi studi di valutazione del rischio di rottura e della mortalità operatoria condotti a livello nazionale ed internazionale. Non si tratta però di una linea di demarcazione netta: va riconsiderata caso per caso. Trattandosi di un intervento di chirurgia maggiore piuttosto impegnativo, nella valutazione preoperatoria si deve tener conto anche dell'età, delle condizioni di salute generale del paziente e della sua capacità di sopportare il trauma dell'operazione. Tuttavia, in presenza di aneurismi molto voluminosi o ad altissimo rischio di rottura le eventuali controindicazioni diventano meno importanti del pericolo di un'emorragia imminente.

Per eliminare l'aneurisma dell'aorta addominale si può ricorrere all'intervento tradizionale "a cielo aperto", ovvero con il classico taglio dell'addome e l'esposizione dell'aneurisma, oppure alla modalità endovascolare, che prevede soltanto una piccola incisione inguinale per introdurre attraverso l'arteria femorale l'endoprotesi che escluderà l'aneurisma. La prima metodica ha il vantaggio di essere ormai ampiamente collaudata (la tecnica operatoria è standardizzata da oltre mezzo secolo) e di consentire la sostituzione del segmento di aorta danneggiato con una protesi vascolare, ovvero un tubicino di materiale inerte che si integra con l'organismo. Dopo l'operazione dunque l'aneurisma non c'è più. I "contro" consistono nella necessità di eseguire un'anestesia generale e di praticare un taglio di circa venti centimetri nella parete addominale con i rischi operatori associati. Benché l'intervento resti piuttosto impegnativo per il paziente, negli ultimi anni il decorso postoperatorio si è ridotto in modo significativo ed è stato reso meno gravoso da una migliore gestione del dolore. I pazienti operati per aneurisma dell'aorta addominale con tecnica tradizionale sono dimessi dopo 4-5 giorni dall'intervento, in piena autosufficienza e sicurezza. Un ulteriore vantaggio della metodica "a cielo aperto" riguarda la possibilità di conoscere e prevedere gli esiti a lungo termine del trattamento, che di solito sono ottimali. Il trattamento endovascolare consiste nell'inserimento attraverso una piccola incisione eseguita a livello dell'inguine di un'endoprotesi, che viene poi spinta con opportune guide all'interno dell'aorta fino al punto in cui è presente l'aneurisma. Fatta espandere, la protesi si fissa alla parete interna dell'arteria, per pressione o attraverso uncini microscopici, impedendo al sangue di entrare nella sacca dell'aneurisma e di metterla in tensione. Questa tecnica, vantaggiosa per il fatto di essere minimamente invasiva, ha però alcuni elementi sfavorevoli. In primo luogo, l'aneurisma non viene eliminato, ma semplicemente reso inoffensivo. Non è escluso quindi che esso si possa gonfiare nuovamente, come accade per esempio quando il vaso si dilata nei punti adiacenti alla protesi. Va detto però che entrambe le metodiche portano a buoni risultati e l'intervento deve essere eseguito ogni volta che il chirurgo vascolare lo ritiene opportuno. La scelta della tecnica da usare va effettuata paziente per paziente. Quella endovascolare è da preferire nei soggetti cardiopatici, con una forte insufficienza respiratoria, molto anziani o che abbiano subito uno o più interventi addominali importanti in precedenza: condizioni che rendono l'anestesia generale e l'operazione "a cielo aperto" particolarmente rischiosa. Ma quest'ultima andrebbe scelta in tutti i casi in cui non sussistano controindicazioni assolute perché maggiormente collaudata e risolutiva a lungo termine.

Dopo l'intervento non sono necessarie particolari precauzioni, tranne riprendere progressivamente le normali abitudini quotidiane ed assumere un farmaco antiaggregante. Nelle settimane successive all'intervento si può tornare al lavoro e alle occupazioni abituali, compresa un'attività fisica leggera. Da eliminare invece i fattori di rischio cardiovascolare, evitando il fumo e seguendo una dieta sana, con pochi grassi animali e poco sale, e non eccessivamente calorica. Azioni utili anche per la salute complessiva dell'organismo.

La cadenza dei controlli negli anni successivi all'intervento è diversa in relazione alla tecnica operatoria utilizzata. Nel caso dell'intervento tradizionale, ci si dovrà sottoporre all'ecocolordoppler dell'aorta addominale per tre volte il primo anno e una o due volte all'anno in quelli successivi. Nel caso della modalità endovascolare, il follow up prevede oltre all'ecocolordoppler anche la TAC addominale. Quest'ultima è indispensabile per verificare che la protesi sia sempre al suo posto e che le pareti dell'arteria continuino ad aderirvi perfettamente. Va eseguita due volte il primo anno e almeno una volta all'anno in seguito.