Trattamento endovascolare della patologia carotidea.

A cura del Dott. Marone Maria Enrico

Lo stenting carotideo (Carotid Artery Stenting – CAS) è una tecnica percutanea che consente di dilatare le stenosi della carotide extracranica per prevenire l'ictus ischemico in modo mini-invasivo. È importante ricordare che l'ictus rappresenta la terza causa di morte nel mondo occidentale ma la prima causa di invalidità.

I primi tentativi di trattamento percutaneo della stenosi carotidea sono stati compiuti all'inizio degli anni '80. Le tecniche si sono successivamente raffinate e verso la fine degli anni '80 – primi anni '90 è iniziato l'utilizzo di materiali, che opportunamente migliorati, rappresentano la base del moderno stenting carotideo. A partire dal 2000, un ulteriore avanzamento tecnico è stata l'introduzione di sistemi di protezione cerebrale. Il razionale d'utilizzo della protezione cerebrale è impedire che frammenti di placca aterosclerotica mobilizzati durante la procedura possano embolizzare verso l'encefalo e causare un ictus, evento che gravava in modo importante sul buon esito dei primi casi di stenting carotideo. Attualmente esistono diverse tecniche di protezione cerebrale, le più utilizzate consistono nel posizionamento di filtri nel tratto distale della carotide interna per "depurare" da eventuali frammenti il sangue prima che arrivi all'encefalo. Altre metodiche di protezione cerebrale si basano sull'interruzione momentanea del flusso sanguigno a livello della carotide mediante sistemi di occlusione endoluminale, che possono essere posizionati sia a monte che a valle della lesione da trattatare.

L'inizio di una procedura di stenting carotideo è la puntura di un'arteria periferica, di regola l'arteria femorale comune destra, e l'inserimento all'interno dei vasi arteriosi di un "filo guida". Una volta guadagnato l'accesso vascolare, appositi cateteri radiopachi vengono inseriti sul "filo guida" e avanzati, mediante il controllo a raggi X, in modo retrogrado fino all'arco aortico e da qui a livello dell'asse carotideo. A questo punto l'operatore esegue un'angiografia diagnostica, iniettando del mezzo di contrasto, per determinare l'esatta localizzazione e le caratteristiche della stenosi e dei vasi carotidei. Il passo successivo è il posizionamento del device di protezione antiembolica. Con il device in sede, l'operatore può quindi procedere con il posizionamento ed il rilascio dello stent. Lo stent è concettualmente un piccolo cilindro cavo, con le pareti formate da una rete di particolari leghe metalliche. Rilasciato a livello della placca ateromasica stenosante permette di dilatarla e stabilizzarla, comprimendola sulla parete. In questo modo il lume del vaso riacquista il suo diametro originario impedendo che frammenti di placca possano distaccarsi nel tempo e causare eventi ischemici cerebrali. Gli stent principalmente utilizzati al giorno d'oggi sono in Nitinolo, una lega Nickel-Titanio che ha la caratteristica di recuperare la forma macroscopica preimpostata per effetto della temperatura dell'organismo una volta che vengono rilasciati all'interno del lume del vaso. Successivamente lo stent viene può essere dilatato mediante un pallone da angioplastica, cioè un palloncino montato su un catetere che viene gonfiato dall'operatore. Questa tecnica viene detta post-dilatazione e permette di migliorare il risultato della procedura quando la sola forza dello stent (detta forza radiale) non è sufficiente per ottenere un risultato ottimale. Al termine della procedura i cateteri vengono rimossi. Nei casi più favorevoli la procedura completa richiede al massimo 30'. Il paziente ritorna in reparto e, in assenza di complicanze, può essere dimesso già in prima giornata postoperatoria.

Il vantaggio principale di questa tecnica è la sua ridotta invasività rispetto alla chirurgia tradizionale. Infatti non richiede incisioni chirurgiche ed è eseguita solo con l'utilizzo dell'anestesia locale nel sito di accesso vascolare. A fronte di una relativa semplicità, questa tecnica è comunque non priva di rischi, in particolare relativi all'avanzamento dei cateteri in un albero vascolare spesso malato tipico dei pazienti anziani. Lo stenting deve pertanto essere accuratamente preparato nel preoperatorio ed eseguito da operatori esperti, con un valido training nelle procedure endovascolari.

Oltre 14000 pazienti sono stati arruolati in studi multicentrici negli ultimi 10 anni per valutare i risultati dello stenting carotideo. I dati scientifici più recenti supportano l'utilizzo dello stenting nei pazienti che hanno caratteristiche cliniche che li pongono ad alto rischio per l'intervento chirurgico tradizionale, come per esempio forme di cardiopatia ischemica grave, oppure situazioni anatomiche che rendono l'intervento chirurgico tradizionale tecnicamente complesso, come nei pazienti gia sottoposti a chirurgia del collo.

Molto più dibattuto è il ruolo dello stenting carotideo nei pazienti con rischio chirurgico standard. A fronte di una minore invasività, recenti studi internazionali hanno riportato un tasso di eventi neurologici superiore nei pazienti sottoposti a CAS rispetto a quelli trattati con chirurgia tradizionale. Tali studi hanno causato molto dibattito all'interno della comunità scientifica, fra i sostenitori della chirurgia tradizionale e quelli dalle tecniche endovascolari, con giuste critiche dall'una e dall'altra parte. Attualmente sono in corso numerosi studi che cercano di portare maggiore chiarezza all'interno di questo dibattito.

Alla luce delle molteplici discussioni, quello che ci sembra più importante per il paziente è che il Centro cui si affida possa offrire sia le metodiche di stenting che di chirurgia tradizionale, in modo che ogni singolo caso possa essere curato nel modo ottimale.